Amiloidose

Diane Xavier de Ávila (dianeavilamed@cardiol.br)

A AMILOIDOSE ainda é considerada rara, mas hoje sabemos ser mais uma condição subdiagnosticada. Esta doença pode ser localizada ou sistêmica, primária ou adquirida, caracterizada pelo acúmulo progressivo de substâncias amiloides (mais de 30 proteínas descritas), sendo mais comumente pelo tipo AL (cadeia leve, origina-se principalmente dos plasmócitos) que é de pior prognóstico e geralmente evolução mais rápida. A segunda forma mais comum é a TTR (transtirretina, produzida principalmente no fígado), que pode ser na forma selvagem/wild type (wt, incidência aumentada nos idosos) ou variante/hereditária. A proteína amiloide malformada se deposita em diversos órgãos e tecidos, como nos nervos periféricos, os rins, fígado e o músculo cardíaco e  – dependendo do órgão afetado e do grau de disfunção -pode levar a manifestações clínicas diversas, com início precoce ou tardio, com neuropatia e/ou cardiomiopatia predominante.

Manifestações precoces da doença podem ocorrer na forma de ruptura do tendão do bíceps ou síndrome do túnel do carpo, ambos bilateral. Os sinais de alerta para a doença  segundo Posicionamento Europeu – suspeita de amiloidose com acometimento cardíaca seria o paciente com Hipertrofia ventricular >=12mm mais um dos critérios a seguir:

  • Insuficiência cardíaca acima de 65 anos,
  • Estenose aórtica acima de 65 anos,
  • Hipotensão ou normotensão se previamente hipertenso,
  • Envolvimento sensorial, disfunção autonômica,
  • Polineuropatia periférica,
  • Proteinuria,
  • Hematomas na pele,
  • Síndrome do tunel do carpo bilateral/ruptura tendão do biceps,
  • Realce tardio subendocardico ou transmural ou aumento do volume extracelular,
  • Strain global longitudinal reduzido,
  • Voltagem reduzida do QRS a despeito de hipertrofia, Padrão de pseudoinfarto/pseudo Q no ECG, doença do sistema de condução atrioventricular
  • Possível história familiar.

Temos duas mutações no gene da transtirretina mais conhecidas no Brasil: A primeira na posição Val50met (descendentes de Portugal) que na forma precoce – predomina-se neuropatia e quando mais tardia – a cardiomiopatia é mais evidente. Já na posição Val142Ie que é mais comum em afrodescendentes com cardiomiopatia mais agressiva e neuropatia menos significativa.

Se pensar na possibilidade deve-se iniciar a investigação com dosagem de cadeia leve livre kappa e lambda e imunofixação sérica e urinária, se aumento de cadeia leve segue-se para biopsia – sítio a se avaliar, sendo comuns abordagem em gordura abdominal, medula óssea, glândula salivar, nervo sural. O material do histopatológico é avaliado em coloração vermelho congo à luz polarizada, que se positivo deve ser encaminhado para espectrometria de massa para diferenciação do tipo amiloide, confirmando se AL. Se este rastreio inicial normal, segue-se para cintilografia do miocárdio marcado com pirofosfato de tecnécio para confirmação de forma não invasiva do depósito amiloide TTR no coração. Em seguida, a presença da mutação no gene TTR confirma a forma hereditária e sua ausência, a forma selvagem ou wt. Este caminho diagnóstico deve ser seguido para o direcionamento ao tratamento correto.

Referências:

  1. Simões MV, Fernandes F, Marcondes-Braga FG, Scheinberg P, Correia EB, Rohde LEP, Bacal F, et al. Posicionamento sobre Diagnóstico e Tratamento da Amiloidose Cardíaca – 2021. Arq. Bras. Cardiol. 2021;117(3):561-98.
  2. Pablo Garcia-Pavia, Claudio Rapezzi, Yehuda Adler, Michael Arad, Cristina Basso, et el. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, European Heart Journal, Volume 42, Issue 16, 21 April 2021, Pages 1554–1568.